ひらめき☆ときめきサイエンス 申込みフォーム
受付は終了しました。
8月24日(金) 能登から発信する日本の四季 −気温観測値から生まれるわが町の感動− (竹俣一也先生)
下記の申込み情報を記入ください。(すべて必須入力項目)
学校名
例)扇が丘小学校、扇が丘中学校、扇が丘高校
学年
年生
参加者氏名
例)工大 太郎
ふりがな
例)こうだい たろう
性別
男
女
年齢
歳
生年月日
平成10年
平成11年
平成12年
平成13年
平成14年
平成15年
平成16年
平成17年
平成18年
平成19年
平成20年
平成21年
平成22年
平成23年
平成24年
平成25年
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
保護者氏名
例)工大 花子
ふりがな
例)こうだい はなこ
住所
例)野々市市扇が丘7−1
緊急連絡先
例)090-1111-2222
e-mail
※半角入力
例)hiratoki@mlist.kanazawa-it.ac.jp
昼食をご用意いたします。アレルギーはございますか。
なし
あり
以下にアレルギーのある食べ物を記入ください。
例) タマゴ、カニ
ひらめき☆ときめきサイエンスの開催をどのようにしてお知りになりましたか。
本学のWEBページ
チラシなどを見て
家族・知人からの紹介
学校の先生からの勧め
その他
その他の場合、以下に記入ください。
例) TV、ラジオ
※ 本プログラムは日本学術振興会からの委託費で行うプログラムです。その為、保険の適用は、参加者のみとなっておりますので、
保護者様の参加・見学はご遠慮いただいております。
※ 安全については本学がしっかり管理いたしますので、ご送迎は受付までとしていただきますよう何卒ご理解をお願いします。
※ 入力頂きました個人情報は、本事業に関係する業務のために利用いたします。
金沢工業大学 研究支援部 ひらめき☆ときめきサイエンス係
〒921-8501 石川県野々市市扇が丘7−1
TEL:076-248-9504 FAX:076-248-9508