ひらめき☆ときめきサイエンス 申込みフォーム
（受付終了しました。）
11月11日（土） 金沢コケツアー 〜こけ庭を見て、さわって、作ろう！ 〜 （円井基史先生）
下記の申込み情報を記入ください。(すべて必須入力項目)
学校名
例）扇が丘小学校、扇が丘中学校、扇が丘高校
学年
年生
参加者氏名
例）工大 太郎
ふりがな
例）こうだい たろう
性別
男
女
年齢
歳
保護者氏名
例）工大 花子
ふりがな
例）こうだい はなこ
住所
例）野々市市扇が丘７−１
緊急連絡先
例）090-1111-2222
e-mail
※半角入力
例）hiratoki@mlist.kanazawa-it.ac.jp
昼食をご用意いたします。アレルギーはございますか。
なし
あり
以下にアレルギーのある食べ物を記入ください。
例) タマゴ、カニ
ひらめき☆ときめきサイエンスの開催をどのようにしてお知りになりましたか。
本学のWEBページ
チラシなどを見て
家族・知人からの紹介
学校の先生からの勧め
その他
その他の場合、以下に記入ください。
例) ＴＶ、ラジオ
（受付終了しました。）
※本プログラムは日本学術振興会からの委託費で行うプログラムです。その為、保険の適用は、参加者のみとなっておりますので、
保護者様の参加・見学はご遠慮いただいております。
※安全については本学がしっかり管理いたしますので、ご送迎は受付までとしていただきますよう何卒ご理解をお願いします。
金沢工業大学 研究支援部 ひらめき☆ときめきサイエンス係
〒921-8501 石川県野々市市扇が丘７−１
TEL:076-248-9504 FAX:076-248-9508
